1. INFORMACIÓN GENERAL

CÉDULA DE IDENTIDAD   (*) El número de cédula es obligatorio  La cédula solo admite números NÚMERO DE ASEGURADO APELLIDOS Y NOMBRES   (*) El nombre es campo obligatorio LUGAR DE NACIMIENTO AGUARICO ALAUSÍ AMBATO ANTONIO ANTE ARAJUNO ARCHIDONA ARENILLAS ATACAMES ATAHUALPA AZOGUES BABA BABAHOYO BALAO BALSAS BALZAR BAÑOS DE AGUA SANTA BIBLIÁN BOLÍVAR BOLÍVAR BUCAY BUENA FÉ CALUMA CALVAS CAMILO PONCE ENRÍQUEZ CAÑAR CARLOS JULIO AROSEMENA TOLA CASCALES CATAMAYO CAYAMBE CELICA CENTINELA DEL CÓNDOR CEVALLOS CHAGUARPAMBA CHAMBO CHILLA CHILLANES CHIMBO CHINCHIPE CHONE CHORDELEG CHUNCHI COLIMES COLTA CORONEL MARCELINO MARIDUEÑA COTACACHI CUENCA CUMANDÁ CUYABENO DAULE DÉLEG DURÁN ECHEANDÍA EL CARMEN EL CHACO EL EMPALME EL GUABO EL PAN EL PANGUI EL TAMBO EL TRIUNFO ELOY ALFARO ESMERALDAS ESPEJO ESPÍNDOLA EXTRANJERO FLAVIO ALFARO GIRÓN GONZALO PIZARRO GONZANAMÁ GUACHAPALA GUALACEO GUALAQUIZA GUAMOTE GUANO GUARANDA GUAYAQUIL HUAMBOYA HUAQUILLAS IBARRA ISABELA ISIDRO AYORA JAMA JARAMIJÓ JIPIJAPA JUJÁN JUNÍN LA CONCORDIA LA JOYA DE LOS SACHAS LA LIBERTAD LA MANÁ LA TRONCAL LAGO AGRIO LAS LAJAS LAS NAVES LATACUNGA LIMÓN INDANZA LOGROÑO LOJA LOMAS DE SARGENTILLO LORETO MACARÁ MACHALA MANTA MARCABELÍ MEJÍA MERA MILAGRO MIRA MOCACHE MOCHA MONTALVO MONTECRISTI MONTÚFAR MORONA MUISNE NABÓN NANGARITZA NARANJAL NARANJITO NINGUNO NOBOL OLMEDO OÑA ORELLANA OTAVALO PABLO SEXTO PAJÁN PALANDA PALENQUE PALESTINA PALLATANGA PALORA PALTAS PANGUA PAQUISHA PASAJE PASTAZA PATATE PAUTE PEDERNALES PEDRO CARBO PEDRO MONCAYO PEDRO VICENTE MALDONADO PENIPE PICHINCHA PIMAMPIRO PINDAL PIÑAS PLAYAS PORTOVELO PORTOVIEJO PUCARÁ PUEBLOVIEJO PUERTO LÓPEZ PUERTO QUITO PUJILÍ PUTUMAYO PUYANGO PUYO QUERO QUEVEDO QUIJOS QUILANGA QUININDÉ QUINSALOMA QUITO RIOBAMBA RIOVERDE ROCAFUERTE RUMIÑAHUI SALCEDO SALINAS SALITRE (URBINA JADO) SAMBORONDÓN SAN CRISTÓBAL SAN FERNANDO SAN JACINTO DE YAGUACHI SAN JUAN BOSCO SAN LORENZO SAN MIGUEL SAN MIGUEL DE LOS BANCOS SAN MIGUEL DE URCUQUÍ SAN PEDRO DE HUACA SAN PEDRO DE PELILEO SAN VICENTE SANTA ANA SANTA CLARA SANTA CRUZ SANTA ELENA SANTA ISABEL SANTA LUCÍA SANTA ROSA SANTIAGO SANTIAGO DE PÍLLARO SANTO DOMINGO SAQUISILÍ SARAGURO SEVILLA DE ORO SHUSHUFINDI SIGCHOS SIGSIG SIMÓN BOLÍVAR SOZORANGA SUCRE SUCÚA SUCUMBÍOS SUSCAL TAISHA TENA TISALEO TIWINTZA TOSAGUA TULCÁN URDANETA VALENCIA VENTANAS VINCES YACUAMBÍ YANTZAZA ZAMORA ZAPOTILLO ZARUMA 24 DE MAYO FECHA DE NACIMIENTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 ESTADO CIVIL * NO ESPECIFICADO CASADO SOLTERO DIVORCIADO SEPARADO FALLECIDO UNIÓN LIBRE VIUDO SE DESCONOCE ¿POSEE LICENCIA DE CONDUCIR? SI NO DIRECCIÓN DEL DOMICILIO   (*) La dirección del domicilio es obligatoria TELÉFONO DEL DOMICILIO   (*) El teléfono es obligatorio  El teléfono del domicilio solo admite números CELULAR DE CONTACTO  El celular solo admite números CORREO ELECTRÓNICO   (*) El correo electrónico es obligatorio EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON TELÉFONO CONTACTO DE EMERGENCIA  El teléfono del contacto de emergencia solo admite números PARENTESCO * NINGUNO HIJO/A CÓNYUGE PADRE MADRE NIETO/A SOBRINO/A AHIJADO/A AMIGO/A PRIMO/A TÍO/A HERMANO/A ABUELO/A PADASTRO MADASTRA HIJASTRO/A OTRO EL ESTUDIANTE MISMO BISABUELO/A GÉNERO FEMENINO MASCULINO TIENE RELACIÓN FAMILIAR CON ALGUNA PERSONA QUE LABORE EN LA INSTITUCIÓN SI NO ¿PERTENECE A ALGUNA ORGANIZACIÓN COMERCIAL, EDUCATIVA, SOCIAL U OTRA? SI NO